脾癉的中醫(yī)藥治療

                                           遼源市中醫(yī)院糖尿病科李樹(shù)平

概述

糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損（IGR），血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT），二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。

其中IGT是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，若伴有肥胖、高血壓、血脂紊亂則危險(xiǎn)性更大。1979年美國(guó)國(guó)家糖尿病研究組和WHO糖尿病專家委員會(huì)首次確認(rèn)IGT為一種疾病狀態(tài)，即亞臨床狀態(tài)。1968~2002年間驚醒了幾個(gè)大型的糖尿病高危險(xiǎn)人群干預(yù)前瞻性研究，包括中國(guó)大慶的糖尿病預(yù)防研究、芬蘭的DPS、美國(guó)的DPP和歐洲的STOP—NIDDM研究。我國(guó)IGT的患者率高達(dá)4.27%，大城市達(dá)10%以上。IGT患者中有1/3發(fā)展為糖尿病，1/3轉(zhuǎn)變?yōu)檎＃?/3維持在IGT階段，幾乎所有2型糖尿病的患者都經(jīng)過(guò)IGT階段。 IGT不僅是糖尿病高危人群（每年有1.5%～10%進(jìn)展為糖尿病），也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。成人IGT的患病率因民族、地域、時(shí)代不同而差別較大，歐洲為3%～10%，北美為11%～20%。1997年和1998年，廣州和上海流行病學(xué)調(diào)查顯示IGT患病率達(dá)到10%以上。IGT經(jīng)過(guò)數(shù)年到10年可發(fā)展為2型糖尿病，按不同的國(guó)家或地區(qū)，轉(zhuǎn)化率低者約為20%。高者達(dá)60%以上。中國(guó)人IGT者向糖尿病轉(zhuǎn)化的百分比每年達(dá)8%～11%。

糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇。

病因病機(jī)

發(fā)病因素：稟賦異常，過(guò)食肥甘，久坐少動(dòng)，情志失調(diào)等為糖尿病前期發(fā)生的重要因素。稟賦異常為內(nèi)因，過(guò)食肥甘為外因且后者更為重要。

飲食因素：過(guò)食肥甘厚味，飲食不消，聚濕變濁生痰，形體肥胖?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“……有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”久坐少動(dòng)，脾胃呆滯，納運(yùn)遲滯，飲食變生痰濁。情志失調(diào)，一般IGT以過(guò)食肥甘為主，IFG以素體陰虛為主，而情志失調(diào)為重要的誘發(fā)因素。

病機(jī)及演變規(guī)律

糖尿病前期是氣、血、痰、火、濕、食六郁兼夾為病，而食郁為其發(fā)生的基礎(chǔ)。按照病程的發(fā)展過(guò)程可歸納為：先為食氣，繼之痰濁，最后化熱（虛熱、實(shí)熱）。整個(gè)過(guò)程均以實(shí)熱為主，可兼虛（氣虛、陰虛）、兼瘀（痰瘀、濁瘀），痰濁化熱與否決定血糖是否升高。

病位、病性糖尿病前期病位在五臟，以脾（胃）、肝為主，涉及心肺腎。多以標(biāo)實(shí)為主，或虛實(shí)夾雜，標(biāo)為痰濁，本為脾虛。

診斷

臨床表現(xiàn)

癥狀：糖尿病前期一般無(wú)臨癥狀，多在健康體檢或因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診為糖尿病前期。不少患者常首先發(fā)現(xiàn)或兼有高血壓、肥胖、血脂異常等。

體征糖尿病前期多體型肥胖或超重，其他體征不明顯。

理化檢查檢查空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖，或OGTT。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

IFG空腹靜脈血漿血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）且<7.0mmol/L（126mg/dl）；及負(fù)荷后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）。

IGT 空腹靜脈血漿血糖<7.0mmol/L(126mg/dl)；及負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)。

鑒別診斷

女性需與多囊卵巢綜合征（PCOS）相鑒別，POCS表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)異常（稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血）及不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，檢查見(jiàn)卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，常伴有胰島素抵抗或高胰島素血癥、血糖升高和高脂血癥。

治療

基礎(chǔ)治療

飲食少食肥甘厚味、煎炸燒烤及膨化食品和碳酸飲料，飲食以清淡為主，適當(dāng)食用粗糧，多食綠色蔬菜。

運(yùn)動(dòng)單純糖尿病前期體質(zhì)強(qiáng)壯者可采用跑步、登山、游泳、打球等強(qiáng)度較大的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，體質(zhì)虛弱者可采用太極拳、八段錦等強(qiáng)度較小的活動(dòng)。

辯證論治

糖尿病前期重在預(yù)防，提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多屬痰濁，中等體型或消瘦者多屬陰虛。痰濁者總以消膏轉(zhuǎn)濁為要，氣滯痰阻者治以理氣化痰，脾虛痰濕者治以健脾化痰，化熱者佐以清熱；陰虛氣滯者治以養(yǎng)陰理氣，消瘦者勿忘養(yǎng)陰。

氣滯痰阻證

癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見(jiàn)脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。

治法：理氣化痰。

方藥：越鞠丸（《丹溪心法》）加減。

香附  川芎  蒼術(shù) 梔子  神曲  半夏 佩蘭  陳皮

加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞；脘腹脹悶甚加枳實(shí)。

脾虛痰濕證

癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見(jiàn)倦怠乏力，納呆便溏，口淡無(wú)味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。

治法：健脾化痰。

方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。

黨參  白術(shù)  茯苓 甘草  陳皮  半夏 荷葉  佩蘭

加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙；口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。

陰虛氣滯證

癥狀：形體中等或偏瘦，或見(jiàn)口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

治法：養(yǎng)陰理氣。

方藥：二至丸（《醫(yī)方集解》）合四逆散（《傷寒論》）加減。

女貞子  旱蓮草  柴胡 白芍  枳實(shí)  甘草

加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉；口干口渴接生地黃、石斛

其他療法

中成藥：越鞠丸，用于胸脘痞悶，腹中脹滿等。六味地黃丸，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。

針灸，耳針與體針可選用抑制食欲和減肥的穴位。按摩，進(jìn)行腹部按摩有力于減肥。

西醫(yī)治療原則

IGT  IFG人群的篩查：篩查人群為年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重或肥胖者。如年齡<45歲者，有其他危險(xiǎn)因素：肥胖、糖尿病一級(jí)親屬、高危種族、巨大嬰兒生產(chǎn)史或妊娠高血糖、高血壓、血脂紊亂、曾為IGT或IFG者。如篩查正常，3年后重復(fù)篩查。

強(qiáng)化生活方式干預(yù)：生活方式干預(yù)可使糖尿病危險(xiǎn)率降低30%～58%。強(qiáng)化生活方式干預(yù)一般要求每日減少主食100～150g，運(yùn)動(dòng)量增加150分鐘/周；體重指數(shù)（BMI）達(dá)到或接近24，或體重減少5%～7%,每日減少總熱量1.67～2.09KJ。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。藥物干預(yù)，IGT患者對(duì)生活方式干預(yù)效果不滿意，需考慮藥物干預(yù)。常用的有雙胍類藥物、α—糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。