2016-01-25
脾癉的中醫(yī)藥治療
遼源市中醫(yī)院糖尿病科李樹平
概述
糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損(IGR),血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量受損(IGT),二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。
其中IGT是糖尿病的重要危險因素,若伴有肥胖、高血壓、血脂紊亂則危險性更大。1979年美國國家糖尿病研究組和WHO糖尿病專家委員會首次確認(rèn)IGT為一種疾病狀態(tài),即亞臨床狀態(tài)。1968~2002年間驚醒了幾個大型的糖尿病高危險人群干預(yù)前瞻性研究,包括中國大慶的糖尿病預(yù)防研究、芬蘭的DPS、美國的DPP和歐洲的STOP—NIDDM研究。我國IGT的患者率高達(dá)4.27%,大城市達(dá)10%以上。IGT患者中有1/3發(fā)展為糖尿病,1/3轉(zhuǎn)變?yōu)檎#?/3維持在IGT階段,幾乎所有2型糖尿病的患者都經(jīng)過IGT階段。 IGT不僅是糖尿病高危人群(每年有1.5%~10%進(jìn)展為糖尿?。彩切难芗膊〉奈kU因素。成人IGT的患病率因民族、地域、時代不同而差別較大,歐洲為3%~10%,北美為11%~20%。1997年和1998年,廣州和上海流行病學(xué)調(diào)查顯示IGT患病率達(dá)到10%以上。IGT經(jīng)過數(shù)年到10年可發(fā)展為2型糖尿病,按不同的國家或地區(qū),轉(zhuǎn)化率低者約為20%。高者達(dá)60%以上。中國人IGT者向糖尿病轉(zhuǎn)化的百分比每年達(dá)8%~11%。
糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇。
病因病機(jī)
發(fā)病因素:稟賦異常,過食肥甘,久坐少動,情志失調(diào)等為糖尿病前期發(fā)生的重要因素。稟賦異常為內(nèi)因,過食肥甘為外因且后者更為重要。
飲食因素:過食肥甘厚味,飲食不消,聚濕變濁生痰,形體肥胖?!端貑?middot;奇病論》曰:“……有病口甘者……此五氣之溢也,名曰脾癉。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿。故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭,除陳氣也。”久坐少動,脾胃呆滯,納運(yùn)遲滯,飲食變生痰濁。情志失調(diào),一般IGT以過食肥甘為主,IFG以素體陰虛為主,而情志失調(diào)為重要的誘發(fā)因素。
病機(jī)及演變規(guī)律
糖尿病前期是氣、血、痰、火、濕、食六郁兼夾為病,而食郁為其發(fā)生的基礎(chǔ)。按照病程的發(fā)展過程可歸納為:先為食氣,繼之痰濁,最后化熱(虛熱、實(shí)熱)。整個過程均以實(shí)熱為主,可兼虛(氣虛、陰虛)、兼瘀(痰瘀、濁瘀),痰濁化熱與否決定血糖是否升高。
病位、病性糖尿病前期病位在五臟,以脾(胃)、肝為主,涉及心肺腎。多以標(biāo)實(shí)為主,或虛實(shí)夾雜,標(biāo)為痰濁,本為脾虛。
診斷
臨床表現(xiàn)
癥狀:糖尿病前期一般無臨癥狀,多在健康體檢或因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn),口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)確診為糖尿病前期。不少患者常首先發(fā)現(xiàn)或兼有高血壓、肥胖、血脂異常等。
體征糖尿病前期多體型肥胖或超重,其他體征不明顯。
理化檢查檢查空腹血糖或餐后2小時血糖,或OGTT。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
IFG空腹靜脈血漿血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)且<7.0mmol/L(126mg/dl);及負(fù)荷后2小時血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)。
IGT 空腹靜脈血漿血糖<7.0mmol/L(126mg/dl);及負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)。
鑒別診斷
女性需與多囊卵巢綜合征(PCOS)相鑒別,POCS表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)異常(稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血)及不孕、多毛、痤瘡、肥胖等,檢查見卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高,常伴有胰島素抵抗或高胰島素血癥、血糖升高和高脂血癥。
治療
基礎(chǔ)治療
飲食少食肥甘厚味、煎炸燒烤及膨化食品和碳酸飲料,飲食以清淡為主,適當(dāng)食用粗糧,多食綠色蔬菜。
運(yùn)動單純糖尿病前期體質(zhì)強(qiáng)壯者可采用跑步、登山、游泳、打球等強(qiáng)度較大的運(yùn)動項(xiàng)目,體質(zhì)虛弱者可采用太極拳、八段錦等強(qiáng)度較小的活動。
辯證論治
糖尿病前期重在預(yù)防,提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多屬痰濁,中等體型或消瘦者多屬陰虛。痰濁者總以消膏轉(zhuǎn)濁為要,氣滯痰阻者治以理氣化痰,脾虛痰濕者治以健脾化痰,化熱者佐以清熱;陰虛氣滯者治以養(yǎng)陰理氣,消瘦者勿忘養(yǎng)陰。
氣滯痰阻證
癥狀:形體肥胖,腹型肥胖,或見脘腹脹悶,心煩口苦,大便干結(jié),舌質(zhì)淡紅,苔白膩或厚膩,脈弦滑。
治法:理氣化痰。
方藥:越鞠丸(《丹溪心法》)加減。
香附 川芎 蒼術(shù) 梔子 神曲 半夏 佩蘭 陳皮
加減:口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞;脘腹脹悶甚加枳實(shí)。
脾虛痰濕證
癥狀:形體肥胖,腹部增大,或見倦怠乏力,納呆便溏,口淡無味或黏膩,舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白或膩,脈濡緩。
治法:健脾化痰。
方藥:六君子湯(《校注婦人良方》)加減。
黨參 白術(shù) 茯苓 甘草 陳皮 半夏 荷葉 佩蘭
加減:倦怠乏力加黃芪;食欲不振加焦三仙;口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。
陰虛氣滯證
癥狀:形體中等或偏瘦,或見口干口渴,夜間為甚,兩脅脹痛,盜汗失眠,舌質(zhì)偏紅,苔薄白,脈弦細(xì)。
治法:養(yǎng)陰理氣。
方藥:二至丸(《醫(yī)方集解》)合四逆散(《傷寒論》)加減。
女貞子 旱蓮草 柴胡 白芍 枳實(shí) 甘草
加減:兩脅脹痛加青皮、橘葉;口干口渴接生地黃、石斛
其他療法
中成藥:越鞠丸,用于胸脘痞悶,腹中脹滿等。六味地黃丸,用于腎陰虧損,頭暈耳鳴,腰膝酸軟等。
針灸,耳針與體針可選用抑制食欲和減肥的穴位。按摩,進(jìn)行腹部按摩有力于減肥。
西醫(yī)治療原則
IGT IFG人群的篩查:篩查人群為年齡≥45歲者,特別是≥45歲伴超重或肥胖者。如年齡<45歲者,有其他危險因素:肥胖、糖尿病一級親屬、高危種族、巨大嬰兒生產(chǎn)史或妊娠高血糖、高血壓、血脂紊亂、曾為IGT或IFG者。如篩查正常,3年后重復(fù)篩查。
強(qiáng)化生活方式干預(yù):生活方式干預(yù)可使糖尿病危險率降低30%~58%。強(qiáng)化生活方式干預(yù)一般要求每日減少主食100~150g,運(yùn)動量增加150分鐘/周;體重指數(shù)(BMI)達(dá)到或接近24,或體重減少5%~7%,每日減少總熱量1.67~2.09KJ。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。藥物干預(yù),IGT患者對生活方式干預(yù)效果不滿意,需考慮藥物干預(yù)。常用的有雙胍類藥物、α—糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。